PROPOSAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DAFTAR ISI
KOVER ........................................................................................................ i
DAFTAR ISI ............................................................................................... ii
BAB 1 PENDAHULUAN .......................................................................... 1
1.1
Latar
Belakang .................................................................................. 1
1.2
Tujuan Kegiatan................................................................................ 2
1.3
Manfaat ............................................................................................. 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................ 4
2.1
Pengertian........................................................................................... 4
2.2
Tujuan................................................................................................. 4
2.3
Standart Dokumentasi
Keperawatan ................................................ 5
2.4
Dokumntasi Asuhan
Keperawatan .................................................... 5
2.5
Model Dokumentasi Keperawatann
.................................................. 9
BAB 3 KEGIATAN .................................................................................... 23
3.1
Pelaksanaan
Kegiatan ........................................................................ 23
3.2
Pengorganisasian................................................................................ 23
3.3
Metode .............................................................................................. 23
3.4
Media ................................................................................................ 24
3.5
Kriteria Evaluasi ................................................................................ 24
DAFTAR
PUSTAKA .............................................................................. iii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dokumentasi merupakan salah satu hal yang penting dalam penerapan MAKP.
Perawat profesional dimasa yang akan datang dihadapkan pada suatu tuntutan
tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan.
Kesalahan sekecil apapun yang dilakukan akan berdampak terhadap citra
keperawatan secara keseluruhan. Kesadaran masyarakat menggunakan jasa pengacara
untuk memperoleh, membela dan meminta tanggung jawab serta tanggung gugat dalam
perawatan kesehatan juga semakin meningkat. Untuk itu dibutuhkan sebuah
pendokumentasian yang lengkap dan jelas.
Dalam pendokumentasian
komponen yang penting adalah komunikasi, proses keperawatan dan standart
keperawatan. Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi ketrampilan
berkomunikasi, keterampilan mendokumentasi proses keperawatan dan ketrampilan
standart. Efektivitas dan efisiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan
informasi yang relevan dan akan meningkatkan kualitas pencatatan keperawatan.
Pencatatan disusun berdasarkan
standart dokumentasi sebagai suatu ukuran terhadap kualitas dan kuantitas
dokumentasi keperawatan. Standart dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang
kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara akurat dalam
suatu situasi tertentu.
Sistem
dokumentasi yang telah digunakan oleh ruangan Marwah 1 RSU Haji Surabaya adalah
pendokumentasian model SOR (Sources Orientasi Record) yaitu sistem
pendokumentasian yang berorientasi dari berbagai sumber tenaga kesehatan dan
ditunjang dengan lembar penerimaan pasien baru, lembar asesment gawat
darurat/asesment rawat jalan, asesment keperawatan medikal bedah, form timbang
terima, asuhan keperawatan medikal bedah, catatan perkembangan pasien,
persetujuan tindakan medis, penolakan tindakan medis, persetujuan dirujuk,
lembar transfer pasien internal, onservasi penderita, pemberian obat, resume
medis, form pengendalian infeksi, lembar
discharge planning.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Menerapkan sistem
pendokumentasian yang efektif, efesien, akurat dan menjamin kepastian hukum
1.2.2 Tujuan Khusus
a.
Pengkajian dengan format SOR
b.
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan patologi.
c. Mendokumentasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan pada semua pasien kelolaan.
d. Mendokumentasikan tindakan keperawatan
yang dilakukan setiap hari di lembar observasi.
e. Melakukan timbang terima setiap pergantian
shift.
f. Melakukan discharge planing pada klien
yang akan pulang
g. Melakukan resume keperawatan pada klien
yang sudah pulang.
1.3 Manfaat
1. Bagi klien
dan keluarga
1) Meningkatkan kemandirian klien dan
keluarga dalam melakukan perawatan di rumah.
2) Meningkatkan perawatan yang berkelanjutan
pada klien.
3) Membantu klien dan keluarga memiliki
pengetahuan, ketrampilan dan sikap dalam memperbaiki serta mempertahankan
status kesehatan klien.
- Bagi
mahasiswa
1) Terjadi pertukaran informasi antara
mahasiswa dengan klien sebagai penerima pelayanan dengan mahasiswa saat
melakukan asuhan keperawatan
2) Mengevaluasi pengaruh intervensi yang
terencana pada penyembuhan klien.
3) Membantu mahasiswa dalam mengembangkan
ilmu yang telah dimiliki serta mengaplikasikannya.
- Bagi
institusi
1) Dengan adanya praktek manajemen keperawatan
yang menerapkan sistem pendokumentasian model SOR yang dimodifikasi diharapkan
dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan diruang Marwah 1 RSU Haji Surabaya
2) Dengan adanya sistem pendokumentasian ini
diharapkan dapat menjamin kepastian hukum bagi perawat khususnya diruang Marwah
1 RSU Haji Surabaya.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian
Dokumentasi adalah semua catatan otentik
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi
keperawatan adalah keterangan tertulis dari seluruh pelayanan keperawatan yang
diberikan kepada klien, baik pasien yang mengalami rawat inap ataupun rawat
jalan.
2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Tujuan dari pendokumentasian keperawatan
adalah:
1. Komunikasi
1) Koordinasi asuhan keperawatan
2) Mencegah informasi berulang
3) Meminimalkan kesalahan dan meningkatkan
asuhan keperawatan
4) Penggunaan waktu lebih efisien
2. Mekanisme pertanggungjawaban
1) Dapat dipertangggungjawabkan baik kualitas dan kebenaran
2) Sebagai perlindungan hukum bagi perawat
3. Metode pengumpulan data
1) Mencatat kemajuan pasien secara reliable
dan objektif
2) Mendeteksi kecenderungan yang mungkin
terjadi
3) Sebagai bahan penelitian
4) Sebagai data statistik
4. Sarana pelayanan keperawatan secara
individu
1) Mencatat secara terintegrasi berbagai
aspek pasien : kebutuhan, kekuatan dan
keadaan khusus.
5. Sarana untuk evaluasi
6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar
disiplin dalam tim kesehatan
7. Sarana pendidikan lanjutan
8. Memantau kualitas asuhan keperawatan yang
diterima dan kompetensi yang berhubungan untuk asuhan keperawatan
2.3 Standar Dokumentasi Keperawatan
1.
Kepatuhan
terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah.
Pencatatan tersebut menyediakan pedoman penggunaan singkatan, tanda tangan,
metode jika ada kesalahan, dan peraturan jika data terlambat masuk.
2.
Standar
profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan. Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat.
3.
Peraturan
tentang praktek keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data
yang tertulis menunjukkan kegiatan perawat yang independent dan interdependen.
4.
Pedoman
akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan
observasi dan evaluasi.
2.4 Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1.
Dokumentasian
pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah
fase pengumpulan data dari proses keperawatan untuk mengumpulkan data yang
sistematis. Tujuan dari pangkajian adalah untuk mengumpulkan, mengorganisis dan
mencatat data yang menjelaskan respon manusia terhadap masalah-masalah
kesehatan.
Tujuan
dari pencatatan data pengkajian keperawatan adalah :
1) Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan
respon pasien yang dinyatakan dalam diagnosa keperawatan yang mempengaruhi
tindakan keperawatan yang diperlukan
2) Menggabungkan dan mengorganisir informasi
yang dikumpulkan dari beberapa sumber menjadi satu sumber umum, sehingga
pola-pola kesehatan pasien dapat dianalisa dan masalah-masalah dapat
diidentifikasi
3) Meyakinkan garis dasar informasi yang ada
dan untuk bertindak sebagai poin referensi untuk mengukur perubahan pada
kondisi pasien.
4)
Mensuplai
data yang cukup untuk memberikan alasan akan kebutuhan pasien terhadap
pelayanan keperawatan
5)
Memberikan
dasar guna penulisan rencana keperawatan yang efektif.
2.
Dokumentasi
diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah
tahap proses keperawatan yang meliputi : mengidentifikasi masalah pasien yang
dapat dipecahkan (ditangani, dikurangi atau dirubah) melalui intervensi
keperawatan. Diagnosa keperawatan menggunakan pengkajian data sampai respon
pasien pada masalah keperawatan. Diagnosa keperawatan adalah sebuah pernyataan
singkat dalam pertimbangan perawat menggambarkan respon paisen pada masalah
keperawatan yang aktual dan resiko.
Tujuan
diagnosa keperawatan :
1)
Menyampaikan
masalah pasien dalam istilah yang dimengerti oleh semua perawat
2)
Mengenali
masalah-masalah pasien yang utama pada pengkajian data
3)
Mengenali perkembangan tindakan keperawatan
Kategori diagnosa keperawaran :
1)
Aktual : Menunjukkan masalah yang ada pada pengkajian
data
2)
Resiko/resiko tinggi : Merupakan masalah potensial dari
pengkajian data yang apabila tidak dilakukan tindakan keperawatan dapat menjadi
masalah aktual
3)
Kemungkinan
: Menunjukkan situasi kemungkinan yang ditekankan pada pengamatan dan
pengawasan.
Komponen diagnosa keperawatan :
1)
Pernyataan masalah
2)
Penyebab masalah
3)
Tanda dan gejala
3.
Dokumentasi rencana tindakan keperawatan
Perencanaan adalah salah satu tahap dari proses keperawatan termasuk
menentukan prioritas ,dan menentukan metode yang digunakan untuk penyelesaian
masalah. Tujuan dari perencanaan , menyusun rencana keperawatan yang dapat
digunakan dalam masalah aktual, resiko atau kemungkinan reaksi manusia terhadap
masalah kesehatan.
Fokus dari perencanaan adalah untuk menyususn rencana tindakan dengan
pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses ini,perawat memprioritaskan dan
membuat daftar masalah klien yang memerlukan intervensi keperawatan.
Komponen yang mendasari
rencana tindakan keperawatan terdiri dari 3 komponen :
1)
Diagnosa keperawatan
2)
Hasil yang diharapkan/ criteria hasil
3)
Instruksi perawat/ intervensi keperawatan
4.
Dokumentasi intervensi keperawatan
Tujuan dokumentasi intervensi
keperawatan
1)
Mengkomunikasikan secara tepat apa yang telah dilakukan
pada pasien (mencegah duplikasi terhadap pengobatan)
2)
Sebagai klaim malpraktek
3)
Sebagai justifikasi staffing
4)
Efektif dan efisiensi dana
Jenis intervensi :
1)
Intervensi terapeutik
Tindakan
terapeutik adalah tindakan yang langsung sesuai dengan keadaan pasien. Intervensi
terapeutik meliputi tindakan keperawatan dan tindakan medis.
2)
Intervensi pemantapan/ observasi
Observasi dan penilaian yang benar tentang kemajuan kondisi
kesehatan pasien yang serta yang mempengaruhi hambatan-hambatan dalam kesehatan
klien.
Dokumentasi
intervensi mengidentifikasi mengapa suatu tindakan dilakukan pada pasien, apa
yang terjadi, kapan, bagaimana dan siapa yang melakukan intervensi. Komponen
dokumentasi intervensi keperawatan meliputi:
·
WHY : Alasan tindakan
·
WHAT
: Penjelasan tentang apa yang dilakukan secara lengkap dan rinci
·
WHO : Siapa yang melaksanakan intervensi
·
WHEN : Waktu pelaksanaan
·
HOW :
Tindakan dilakukan dengan prinsip alamiah dan rasional.
5.
Dokumentasi
evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah langkah akhir
dari proses keperawatan.Tugas selama tahap ini termasuk pencatatan pernyataan
evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi keparawatan
jika perlu. Tujuan evaluasi keperawatan adalah untuk menentukan seberapa
efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon
manusia terhadap prosedur kesehatan.
Tujuan dokumentasi evaluasi :
1)
Merupakan faktor penentu terhadap keefektifan keputusan
pencegahan, pengobatan dan pengobatan terhadap respon pasien akan masalah
keperawatan
2)
Menilai pencapaian tujuan keperawatan
3)
Menilai efektifitas rencana keperawatan atau strategi
asuhan keperawatan
Komponen evaluasi :
1)
Mencatat rumusan evaluasi
2)
Merevisi/memodifikasi rencana keperawatan
3)
Intervensi jika diperlukan
4)
Mencatat
secara berkesinambungan informasi tentang pasien
5)
Pengkajian ulang
Tipe pernyataan evaluasi :
1)
Evaluasi formatif
Pernyataan formatif langsung merefleksikan observasi
perawat dan analisis terhadap respon pasien langsung setelah intervensi
keperawatan
2)
Evaluasi sumatif
Pernyataan sumatif merefleksikan rekapitulasi dan
synopsis observasi serta analisis mengenai status kesehatan klien terhadap
waktu.
2.5 Model Dokumentasi Keperawatan
Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar
dokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus
memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya
meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.
a.
Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang
apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.
b.
Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi
pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses
keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif
bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
c.
Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat
untuk mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga
bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan
keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan merupakan model
dokumentasi dimana data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan
prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap
dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat,
dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan
dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik
dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan
kedalam proses keperawatan.
Model
dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:
a.
Model dokumentasi SOR
(source-oriented-record).
b.
Model dokumentasi POR
(problem-oriented-record).
c.
Model dokumentasi POR
(progress-oriented-record).
d.
Model dokumentasi CBE
(charting by exeption).
e.
Model dokumentasi PIE
(problem-intervention-evaluation).
f.
Model dokumentasi POS
(process-oriented-system).
g.
Sistem
dokumentasi Core.
1. Model
dokumentasi SOR (source oriented record)
Model dokumentasi
SOR (source-oriented-record)merupakan model dokumentasi yang berorientasi
pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap
anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian,
semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing
anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan
anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber
dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.Dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatankebidanan, begitu pula disiplin
lain mempunyai catatan masing-masing.Model ini dapat diterapkan pada pasien
rawat inap, yang didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh
Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian,
secara umum catatan ini berupa pesan Dokter. Catatan-catatan dalam model ini
ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah
pendokumetasian.
Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir
grafik, format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit
klien, riwayat perawatan perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan
formulir untuk tindakan operasi yang ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Model
dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu:
a.
Lembar penerimaan
berisi biodata.
b.
Lembar instruksi
Dokter.
c.
Lembar riwayat medis
atau penyakit.
d.
Catatan perawat.
e.
Catatan dan laporan
khusus.
Ø
Format model dokumentasi
SOR (source-oriented-record)
Tanggal
|
Waktu
|
Sumber
|
Catatan
Perkembangan
|
Tanggal/
Bulan/ Tahun
|
Waktu
Intervensi
|
P/D/F/G
|
Meliputi:
- Pengkajian
Keperawatan
- Diagnosa
Keperawatan
- Rencana
Keperawatan
- Tindakan
Keperawatan
- Evaluasi
Keperawatan
Tanda Tangan
|
Sumber : P :
perawat
D : dokter
F :
fisioterapi
G : ahli gigi
Keuntungan model
dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:
a.
Menyajikan data yang
berurutan dan mudah diidentifikasi.
b.
Memudahkan perawat
melakukan cara pendokumentasian.
c.
Proses pendokumentasian
menjadi sederhana.
Kerugian model
dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:
a.
Sulit untuk mencari
data sebelumnya.
b.
Waktu pelaksanaan
asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.
c.
Memerlukan pengkajian
data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan
diberikan kepada klien.
d.
Perkembangan klien
sulit dipantau.
2. Model
dokumentasi POR (Problem-oriented-record)
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini
berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari
Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini
dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang
terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya
dari suatu daftar masalah.
Komponen-komponen
model dokumentasi POR :
a. Data
dasar
Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua
informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah
Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien,
riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan
yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium
dan diagnostik).
b. Daftar
masalah
Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil
analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang
tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang
dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.
Kriteria daftar
masalah yang dibuat adalah:
1.
Data yang telah
teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi
masalah.
2.
Daftar masalah ditulis
pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang
yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
3.
Daftar ini berada pada
bagian depan status klien.
4.
Tiap masalah diberikan
tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan masalah
tersebut.
Format daftar
masalah
Tgl
|
No
|
Masalah
Klien
|
Diidentifikasi
oleh
|
Masalah Klien
|
1
|
1.
|
(perawat yang
mengidentifikasi masalah klien)
|
c. Daftar
rencana awal asuhan keperawatan
Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara
spesifik untuk setiap masalah.
Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu:
1.
Pemeriksaan diagnostik.
2.
Manajemen kasus atau disebut
juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet,
penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan).
3.
Pendidikan kesehatan
(sebagai tujuan jangka panjang).
d. Catatan
perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan
klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi
atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien.
Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah
kesehatan klien.
Catatan perkembangan dapat
digunakan dalam bentuk:
1.
SOAP,
yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data
objektif), Analisist(analisa), Planning (perencanaan).
2.
SOAPIER, yaitu
Subjective (data subjektif), Objective (data objektif),
Analisist (analisa), Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau
tindakan), Evaluation (evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/
peninjauan kembali/ pengkajian ulang).
3.
PIE, yaitu : Problem
(masalah), Intervention rencana tindakan), Evaluation (evaluasi)
Format
Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)
Data dasar
|
Daftar masalah
|
Rencana
intervensi
|
Catatan
perkembangan
|
DS :
DO:
|
1.
|
1.
2.
3.
|
S
O
A
P
|
DS :
DO:
|
2.
Dst
|
1.
2.
3.
|
S
O
A
P
|
Keuntungan
model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:
1.
Fokus catatan asuhan
keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaiannya dan
proses penyelesaian masalah.
2.
Pendokumentasian asuhan
keperawatan dilakukan secara kontinu.
3.
Evaluasi dan
penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas.
4.
Daftar masalah
merupakan check list untuk masalah klien.
Kerugian
model dokumentasi POR (problem-oriented-record) adalah:
1.
Dapat menimbulkan
kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.
2.
Pencatatan dengan
menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu.
3.
Model dokumentasi POR
(progress-oriented-record)
4.
Model dokumentasi
POR (progress-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
Dibawah ini
merupakan jenis-jenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR
(progress-oriented-record) yaitu:
a. Catatan
perawatan
Catatan perawat biasanya ditulis tiap 24 jam, yang
meliputi:
1.
Pengkajian satu orang
atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
2.
Asuhan keperawatan yang
bersifat mandiri.
3.
Asuhan keperawatan yang
bersifat pendelegasian.
4.
Evaluasi keberhasilan
setiap asuhan keperawatan.
5.
Tindakan yang dilakukan
Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
6.
Kunjungan berbagai
anggota tim kesehatan.
b. Lembar
alur, meliputi:
1.
Hasil observasi yang
dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan yang tidak
perlu ditulis secara naratif.
2.
Catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang
asuhan keperawatan.
c. Catatan
pemulangan dan ringkasan rujukan
Penulisan dokumentasi pemulangan, meliputi:
1.
Masalah kesehatan yang
masih terjadi.
2.
Pengobatan terakhir.
3.
Penanganan yang masih
harus diteruskan.
4.
Kebiasaan makan dan
istiharat.
5.
Kemampuan untuk asuhan
sendiri.
6.
Jaringan dukungan.
7.
Pola atau gaya hidup.
8.
Agama.
Hal-hal yang
diperlukan pada pencatatan pemulangan klien adalah:
Ø
Informasi untuk profesi kesehatan yang akan
melanjutkan perawatan klien selanjutnya, mencakup:
1.
Uraian mengenai
intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
2.
Uraian informasi yang
telah disampaikan kepada klien.
3.
Uraian mengenai keadaan
klien.
4.
Penjelasan tantang
keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan.
5.
Uraian mengenai sumber
daya yang diperlukan dirumah.
Ø
Informasi untuk klien, mencakup:
1.
Penggunaan bahasa yang
jelas dan mudah dipahami.
2.
Penjelasan prosedur
tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien.
3.
Identifikasi tindakan
pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan
keperawatan mandiri.
4.
Pemeriksaan tanda dan
gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien nantinya.
5.
Pemberian daftar nama
dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.
4. Model
dokumentasi CBE (charting by exeption)
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut
keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.
Ø
Komponen Model dokumentasi CBE (charting by
exeption),meliputi :
1.
Dokumentasi berupa
kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian.
Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat,
serta catatan pendidikan dan penemulangan klien.
2.
Dokumentasi ini
dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.
Ø
Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting
by exeption) adalah :
1.
Tersusun standart
minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
2.
Data yang tidak nomal
tampak jelas.
3.
Data yang tidak normal
mudah ditandai.
4.
Menghemat waktu
ataupun lembar pendokumentasian.
5.
Pendokumentasian
duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
Ø
Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by
exeption) adalah :
1.
Pendokumentasian sangat
tergantung pada check list yang dibuat.
2.
Kemungkinan
adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
3.
Pendokumentasikan yang
bersifat rutin sering terabaikan.
4.
Tidak mengakomodasikan
pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.
Ø
Pedoman penulisan Model dokumentasi
CBE (charting by exeption) adalah :
1.
Data dasar
didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
2.
Daftar diagnosis
keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan menyediakan
daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
3.
Ringkasan pulang klien
ditulis untuk setiap diagnosis.
4.
SOAPIER digunakan
sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan kepada
klien .
5.
Data diagnosis
keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.
5. Model dokumentasi PIE
(problem-intervention-evaluation)
Model dokumentasi
PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu pendekatan
orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah
keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
Ø
Karakteristik Model dokumentasi
PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:
1.
Dimulai dari pengkajian
ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
2.
Data masalah
dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk
masalah yang kronis.
3.
Intervensi yang
dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
4.
Catatan perkembangan
digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5.
Masalah yang ditemukan
pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
6.
Intervensi terhadap
penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I(intervention)”.
7.
Keadaan klien sebagai
pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E(evaluation)”.
8.
Setiap masalah yang
diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
Ø
Keuntungan Model dokumentasi
PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:
1.
Memungkinkan dalam
penggunaan proses keperawatan.
2.
Intervensi dan catatan
perkembangan dapat dihubungkan.
3.
Memungkinkan dalam
pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
4.
Perkembanganklien
selama dirawat dapat digambarkan.
5.
Pendokumentasian yang
otomatis dapat diadaptasikan.
Ø
Kerugian Model dokumentasi
PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :
Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.
Ø
Model dokumentasi
PIE (problem-intervention-evaluation):
Tanggal
|
Jam
|
Pendokumentasian
(Remarks)
|
............
............
............
............
|
..........
..........
..........
..........
|
P#
1.................
I# 1.................
2..................
E#
S................
O................
A................
P.................
|
6. Model
dokumentasi POS (process-oriented-system)
Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut
juga dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien,
diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi
karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR, yaitu:
1.
Datum (D), yaitu :
data subjektif dan data objektif.
2.
Action (A), yaitu:
tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3.
Response (R), yaitu
respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah
diberikan kepada klien.
Ø
Keuntungan Model dokumentasi
POS (process-oriented-system)
1.
Model
dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih
positif.
2.
Sifatnya fleksibel.
3.
Catatan rancana asuhan
keperawatan model dokumentasi process-oriented-systemini memudahkan
data untuk dikenali.
4.
Waktu pendokumentasian
lebih singkat.
5.
Mudah dipergunakan dan
dimengerti.
Ø
Kerugian Model
Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:
1. Dapat
membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan sudah
dilakukan.
Ø
Format Model
Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :
Tanggal/Waktu/
Tanda Tangan
|
Masalah
|
Catatan
Keperawatan (DAR)
|
Tanggal :
Tanda Tangan
|
1. .............
|
Datum :
Action :
Response :
|
7.
Sistem dokumentasi Core
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang merupakan
bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan. Catatan
perkembangan pada Model Dokumentasi Core, ditulis dengan menggunakan
Format DAE, yaitu:
1.
Datum (D), yaitu :
data subjektif dan data objektif.
2.
Action (A), yaitu:
tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.
3.
Evaluation (E) :
evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
Ø
Komponen Sistem dokumentasi core adalah:
1.
Pengkajian (data awal
klien).
2.
Flow sheet.
3.
Masalah keperawatan
4.
Catatan keperrawatan
atau catatan perkembangan (DAE: datum, action, evaluation)
5.
Ringkasan (informasi mengenai
diagnosis, konseling, kebutuhan untuk follow up).
Ø
Format Sistem dokumentasi core adalah:
Tanggal/Waktu/
Tanda Tangan
|
Diagnosis
Keperawatan
|
Catatan
Perkembangan (DAE)
|
Tanggal :
Tanda Tangan
|
1.............
|
Data :
Action :
Evaluation :
|
Ø
Keuntungan Sistem dokumentasi core adalah:
1.
Memfasilitsi
dokumentasi untuk seluruh komponen proses keperawatan.
2.
Format DAE membentuk
suatu pemecahan masalah.
3.
DAE mengembangkan
dokumentasi yang lebih efisien.
Ø
Kerugian Sistem dokumentasi core adalah:
1.
Dibutuhkan pemantauan
yang diteliti untuk jaminan mutu layanan keperawatan.
2.
Pengembengan dari
format membutuhkan banyak waktu.
BAB 3
KEGIATAN
3.1 Pelaksanaan Kegiatan
Topik : Dokumentasi
keperawatan
Pelaksana : Kepala Ruang, Perawat
Primer, Perawat Asociate
3.2 Pengorganisasian
Penanggung jawab : Mei dia ayu cahyono,S.Kep
Kepala Ruangan : Yuli Febriyanti,S.Kep
Perawat
Primer pagi : Devita Ariyanti,S.Kep
Perawat
pelaksana pagi : Rosita
Wahyuningsih,.Kep
Perawat Primer sore : Kartono,S.Kep
Perawat
Pelaksana sore : Ana
Ainur Riqoh,S.Kep
Katim
malam : Rifki
Rizal,S.Kep
Perawat pelaksana : Hanif Fahmi,S.Kep
Pembimbing :
Retno Sumara,S.Kep.,M.Kep
Supervisor :
3.3 Metode
1. Melakukan pendokumentasian asuhan
keperawatan yang terdiri dari:
1)
Lembar penerimaan pasien baru
2) Lembar
format pengkajian
menggunakan SOR (Sources Orientasi Record)
3) Lembar Asessment gawat darurat
4) Lembar Asessment Medikal Bedah
5) Lembar Timbang terima
6) Lembar catatan perkembangan pasien
7) Lembar persetujuan tindakan medis
8) Lembar penolakan tindakan medis
9) Lembar persetujuan ditujuk
10) Lembar transfer pasien internal
11) Lembar observasi penderita
12) Lembar pemberian obat
13) Lembar resume medis
14) Lembar PPI
15) Lembar discharge planning
3.4
Media
1. Lembar
penerimaan pasien baru
2. Lembar
format pengkajian
menggunakan SOR (Sources Orientasi Record)
3. Lembar Asessment gawat darurat
4. Lembar Asessment Medikal Bedah
5. Lembar Timbang terima
6. Lembar catatan perkembangan pasien
7. Lembar persetujuan tindakan medis
8. Lembar penolakan tindakan medis
9. Lembar persetujuan ditujuk
10. Lembar transfer pasien internal
11. Lembar observasi penderita
12. Lembar pemberian obat
13. Lembar resume medis
14. Lembar PPI
15. Lembar discharge planning
3.5
Kriteria Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
Sarana dan prasarana yang menunjang
antara lain lembar penerimaan pasien baru, lembar format pengkajian menggunakan
SOR, penerimaan pasien baru, lembar asesment gawat darurat/asesment rawat jalan,
asesment keperawatan medikal bedah, form timbang terima, asuhan keperawatan
medikal bedah, catatan perkembangan pasien, persetujuan tindakan medis,
penolakan tindakan medis, persetujuan dirujuk, lembar transfer pasien internal,
onservasi penderita, pemberian obat, resume medis, form pengendalian
infeksi, lembar discharge planning.
2. Evaluasi
Proses
1)
Katim
melakukan pengkajian, menentukan problem, dan intervensi sesuai SAK.
2)
Katim
mendelegasikan penulisan implementasi kepada Perawat pelaksana.
3)
Katim
melakukan evaluasi setiap diagnosa keperawatan yang dilakukan setiap shift.
2. Evaluasi Hasil
1)
Format
dokumentasi didokumentasikan dengan lengkap, tepat dan akurat.
2)
Job
description yang jelas antara
Katim dan Perawat pelaksana
4. Hasil evaluasi
Sistem pendokumentasian dapat berjalan baik dengan
tersedianya format askep antara lain penerimaan pasien baru, lembar asesment gawat darurat/asesment rawat jalan,
asesment keperawatan medikal bedah, form timbang terima, asuhan keperawatan
medikal bedah, catatan perkembangan pasien, persetujuan tindakan medis,
penolakan tindakan medis, persetujuan dirujuk, lembar transfer pasien internal,
onservasi penderita, pemberian obat, resume medis, form pengendalian
infeksi, lembar discharge planning.
1) Evaluasi proses
Pelaksanaan
proses pendokumentasian menggunakan model SOR yang melibatkan seluruh perawat
baik Katim maupun Perawat pelaksana. Katim melakukan pengkajian, menentukan
problem, dan intervensi sesuai SAK. Implementasi
didelegasikan kepada Perawat pelaksana. Katim yang bertugas melakukan evaluasi
keadaan pasien sesuai intervensi yang telah dilakukan tiap shift.
2) Evaluasi hasil
Dokumentasi
keperawatan dapat berjalan dengan lancar.
Hal ini didukung oleh kelengkapan format dokumentasi, job description
yang jelas antara Katim dan Perawat pelaksana, serta kemampuan kelompok dalam
menguasai kasus dan melakukan dokumentasi askep.
DAFTAR LIST
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Timbang terima
ü Proposal
ü SOP
ü Cek list penilaian
ü Instrumen
ü Format timbang terima
ü Dialog roleplay
2. Supervisi
ü Proposal
ü SOP
ü Format supervisi
ü Juknis supervisi
ü Dialog roleplay
3. Sentralisasi obat
ü Proposal
ü Format/ dokumentasi pemberian obat
ü Juknis sentralisasi obat
ü Format serah terima obat dari farmasi ke
perawat
ü Format serah terima obat dari pasien ke
perawat
ü Dialog roleplay
4. Ronde Keperawatan
ü Proposal
ü SAP
ü Format ronde keperawatan
ü Juknis ronde keperawatan
ü Dialog roleplay
5. Dischange planning
ü Proposal
ü SAP
ü Format dischange planning
ü Juknis
ü Ceklist penilaian
ü Dialog roleplay
6. Penerimaan pasien baru
ü Proposal
ü SAP
ü Ceklist edukasi pasien
ü SOP
ü Format penerimaan pasien baru
ü Juknis
ü Tata tertib pasien baru
ü Dialog roleplay
7. Dokumentasi
ü Proposal
ü Ceklist kelengkapan
ü RM
8. MAKP
ü Proposal
ü SAP
ü SOP
ü Leaflet 10 penyakit terbanyak
ü Dialog roleplay
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam.
(2011). Manajemen Keperawatan : aplikasi
dalam praktik keperawatan professional. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.
Nursalam.
(2013). Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan :Pendekatan Praktis. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar